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あなたは今までに学習障害、ADHD、ADD、バイポーラ、トゥレット症候群、失読症、行動の問題、精神疾患、または他を有すると診断されていますか？ yesの場合、手の込んだてください。

あなたの困難は正式に健康ボードの障害者サービスを介して識別されていますか？ はいの場合は、手の込んだてください。

あなたはこれらの懸念のためにどのサービスからの支援/援助を受けるのですか？ yesの場合、手の込んだてください。

あなたは薬のいずれかのタイプにありますか？ yesの場合、詳細をご記入ください。

あなたはで/合理的配慮の有無にかかわらず、再生されているためにスポーツの本質的な機能を実行することができますか？ ない場合は、実行できない機能について説明します。 （注：一部の企業/機関はADA規格に準拠しており、適格申請者/本質的な機能を実行するために、従業員のため必要があるかもしれません合理的配慮措置を検討これは、雇用がスキル/敏捷性でテストすることができ、対象となる可能性があります。医療専門家が実施した健診）。

あなたが現在に苦しむかもしれない、または過去に苦しんでいるあらゆる深刻な物理的な健康問題のあなたが知っている？ はいの場合は、手の込んだてください。

あなたが今行うか、あなたは今までに次のいずれかを経験してきた。
胸の痛み、毎日咳、胸部圧迫感、失神、発作;原因不明の体重の変化、見当識障害、歩行困難、しびれやヒリヒリ感、アレルギー、バランスの頻繁な損失、運動と呼吸の過剰の息切れ、頻繁に頭痛、めまい、動悸は/ビートをスキップ？ はいの場合は、手の込んだてください。

あなたが持っているか、医師がこれまでに次のいずれかを有するものとしてあなたを診断した。
心臓病、糖尿病、心雑音、肺気腫、不整脈の、喘息、循環の問題、慢性気管支炎、高血圧、めまい。 神経学的問題、高コレステロール、関節炎、骨粗しょう症、がん、条件（S）に記載されていない？ はいの場合は、手の込んだてください。

あなたは上記のいずれかの、または任意の他の条件のために医師の治療を受け、現在ありますか？ YESの場合、あなたが受けている治療の種類、あなたの医師の名前、住所、電話を提供してください。

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